Директору Українського медичного ліцею Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

професору Ярославу Цехмістеру

П.І.Б. (батьків/законних представників)

__________________________________

який (яка) проживає за адресою:
__________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: ____________________

E-mail: _________________________________

 

ЗАЯВА

Прошу видати дублікат атестата про повну загальну середню освіту (свідоцтва про базову загальну середню освіту), виданого Українським медичним ліцеєм Національного медичного університету імені О.О.Богомольця в _______ році на ім’я __________________, в зв’язку із втратою оригіналу.

Також цією заявою надаю згоду адміністрації навчального закладу на обробку персональних даних.

Разом із заявою надаю наступні документи : копію документа про освіту, якщо така існує; копію першої сторінки паспорта та свідоцтва про шлюб (у разі зміни прізвища); підтвердження про оплату послуг з виготовлення дубліката (квитанція).

Адміністрація Українського медичного ліцею Національного медичного університету імені О.О. Богомольця повідомила про термін виготовлення дублікату докуентів про освіту (30 днів з моменту подання громадянином України всіх необхідних документів до навчального закладу).

Після виготовлення дублікату документу про освіту прошу мене повідомити за номером телефону/E-mail _________________________________________________________________.

 

(дата)                                                                                             (підпис)